我省新农合改革将推行“先治病后付费”模式
入院免押金出院只付个人应承担费用
每日甘肃网-兰州晨报讯(记者赵汇 实习生孔娅妮)探索破解医疗控费难题，日前，省卫生厅结合我省实际情况出台《新农合支付方式改革实施方案(试行)》。《方案》提出我省将通过推行新农合支付方式改革，使支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，如门诊统筹总额预付、按人头付费、门诊特殊病补偿、住院费用总额预付、按病种付费、重大疾病限额付费、按床日付费、推行“先治病、后付费”的支付管理模式等。据悉，所谓混合支付方式其核心是由后付制转向预付制。
按照构想，2015年我省将全面实现支付方式改革全面覆盖、病人合理分流。使门诊病人在县级医疗机构就医比例控制在10%左右，乡级医疗机构40%左右，村级医疗机构50%左右。住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例90%左右(县级50%左右，乡级40%左右)。
后付制改预付制激励医疗机构自我控费 据介绍，此次新农合支付方式改革，是利用机制引导医疗机构控制医疗费用的不合理增长，提高参合农民的实际受益水平，通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，超出预付部分的费用原则上由医疗机构承担。这将激励医疗机构建立自我控费机制，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，减轻参合农村居民医疗费用负担。同时，也提高新农合基金使用效率，保证新农合基金运行安全，对保障新农合制度稳定、健康、可持续发展，让农村居民切实享受医改成果具有重要意义。
四类32种疾病纳入新农合门诊特殊病补偿范围 《方案》明确了门诊统筹支付方式改革和住院费用支付方式改革内容。门诊统筹支付方式改革分门诊统筹总额预付制度、按人头付费制度和门诊特殊病补偿制度3种。门诊总额预付是指将新农合统筹基金一定比例(原则上要达到基金总额30%)用于购买定点医疗机构提供的一般性疾病门诊服务的一种付费方式，要求各新农合经办机构应向定点医疗机构预拨门诊统筹资金，预付比例应控制在预算总额的50%，按月预付，次月结算，年底决算。按人头付费制度即在“总额预付”的基础上，经过合理测算，确定人均定额标准，由新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行“按人头付费”结算的管理办法。
门诊特殊病补偿制度则是对门诊特殊病实行按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。其中，纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病共四类32种。门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构确诊。具体补偿比例与额度为：门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为6万元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为2万元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为1万元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。
定点医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度 《方案》确定的住院费用支付方式改革内容包括住院费用总额预付制度、按病种付费制度、按床日付费制度、探索疾病诊断相关组等付费方式改革和积极推行“先治病、后付费”的支付管理模式。
在全省各级定点医疗机构全面推行单病种定额付费制度。其中，2013年各县(市、区)全面执行省上实施方案中确定的50种单病种定额付费制度。2014年，继续扩大病种范围，增加到80-120种。
鼓励有条件的县(市、区)和定点医疗机构，积极探索完善现行按病种付费模式，控制医疗机构在诊疗过程中规避按病种付费的行为。各级定点医疗机构要逐步改革住院押金制度，积极推行“先治病、后付费”模式。参合患者入院时，只需将新农合医疗证(一卡通)原件以及本人身份证(户口簿)复印件交由定点医疗机构保管，定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后，即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用。定点医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度。
完善逐级转诊制度避免医疗机构推诿重症患者 根据《方案》要求，全省各级卫生行政部门、新农合管理经办机构将根据不同的支付方式特点，针对即时结报、用药目录、诊疗目录等重点环节完善评价指标、考核办法及监管措施。对住院费用的支付，各级新农合经办机构要成立稽查科，加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行入出院标准、单病种临床路径和诊疗规范，并对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。要实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。
